*First name：

Middle name：

*Last name：

*學校名稱 Full name of your school :

*年級 Grade：

*身高Height： 公分cm

*體重Weight： 公斤kg

* 姓名 Name：

* 關係 Relationship：

* 電話/手機 Contact phone number：

若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.

*姓名 Name：

*關係 Relationship：

*電話/手機 Contact phone number：

*地址 Address in Taiwan：

* (1)葷素 (Normal/Vegetarian)

* (2)-1過敏食物 (Allergic Foods) 若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.

* (2)-2如果食用過敏食物會有何症狀？ What are the symptoms for eating allergic foods? 若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.

【如:心臟病、高血壓、糖尿病、氣喘……等】 【e.g., heart diseases, high blood pressure, diabetes, asthma, etc.】 若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.
以上項目，請務必依實際情況填寫完整，如有因不實或未告知而造成學員生命財產安全之影響等，本院將有權利取消其參加資格，並將由報名者及其法定代理人自行負責。
Please fill out the application form seriously and honestly. If we got the incorrect or hidden information, your application will be canceled. Besides, regard to the safety of the participants, you must be responsible for it.

【如:過動症、自閉症……等】 【e.g., Hyperactivity, Autism, etc.】 若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.
以上項目，請務必依實際情況填寫完整，如有因不實或未告知而造成學員生命財產安全之影響等，本院將有權利取消其參加資格，並將由報名者及其法定代理人自行負責。
Please fill out the application form seriously and honestly. If we got the incorrect or hidden information, your application will be canceled. Besides, regard to the safety of the participants, you must be responsible for it.

茲同意我的小孩參加國立臺灣師範大學進修推廣學院「華語遊學團」活動，若有特殊飲食狀況，食用到相關過敏食品或因特殊疾病及學員自身行為而導致學員安全問題，將自行負責，以此證明。

I hereby certify that my children can attend Mandarin Study Tour Camp. If my children have any safe problems cause by eating the allergic food or their own special diseases and behavior, I will be responsible for it.

* ◎您的母語為？ Your first language is?

* 1. 您是否有學習過華語的經驗？
Have you ever learned Mandarin?

2. 您曾經學習過華語幾年？
How long have you been learning Mandarin?

3. 您每週學習華語課程的時間為何？
How many times do you take the Mandarin class per week?

4. 您於每週華語課程中所使用的教材為何？
What kind of material do you use in Mandarin class every week? 若無請填寫「無」 Fill in "No" if None.

* 5. 您使用的是注音符號還是漢語拼音？
Which system do you use in learning Mandarin, MPS or Pinyin?

* 6. 您使用的是繁體字還是簡體字？
Which characters do you use in Chinese, Traditional or Simplified?

* 7. 您是否於家中常使用華語？
Do you usually speak Mandarin at home?

* 8. 您是否有過相關的華語活動或營隊經驗？
Do you have any experience of join a Mandarin activity or camp?